マタニティタクシー登録申込フォーム （東区在住の方限定） マタニティタクシーへの会員登録はこちらのフォームよりお願いいたします。 翌日までにEメールにて登録完了のご連絡をいたしますので、必ずご確認ください。 ＊妊婦様ご本人 氏名（漢字）必須 氏名（フリガナ）必須 出産予定日 必須 年齢 電話番号（第１優先:スマホ等）必須 電話番号（第２優先:固定電話等） メールアドレス（第１優先） 必須 メールアドレス（第２優先） 出産経験 初産婦経産婦 ＊近親者連絡先 近親者電話番号 近親者氏名 ＊乗車地 乗車地 必須 自宅 実家 勤務先 その他 乗車地住所 必須 マンション名・建物名・部屋番号（集合住宅の方は必須） 表札名（実家などで妊婦様と姓が異なる場合にご記入ください） タクシー乗車場所（正面玄関・裏口など） ＊出産予定病院 病院名 必須 病院住所 必須 病院電話番号 必須 備考（任意）※疑問点等ございましたらご記入ください。 ＊免責事項 以下の確認事項に同意であればチェックし、送信ボタンを押してください。 ※「マタニティタクシー」はお客様ご指定の病院までご乗車いただく輸送サービスです。万一、ご乗車にあたって体調が悪くなった場合も、ドライバーは医療行為は行えません。また介助行為も行えません。予めご了承ください。 同意する ※お申込みいただきますと、当日直後に自動返信メール、翌日までに登録完了メールが届きます。そのメールが届かない場合は、迷惑メールフォルダに入っていたり、またはドメイン受信制限のため受信できない等の原因が考えられます。自動返信メールや登録完了メールが届かない場合には、大変恐れ入りますが、弊社までお電話にてご一報くださいますようお願い申し上げます。（特にGmailご利用の方はご注意ください。） マタニティタクシー 担当：092-681-1331